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Cancer de la prostate

4. Reconnaissance tôt de l'activité ennemie : Diagnostic précoce de PC

Dans les trois sections antérieures, je me suis présenté :

  • L'utilisation des mesures qui ont été montrées pour empêcher le PC
  • Références médicales pour l'usage des mesures préventives dans le PC
  • Le besoin d'aide interactive en obtenant la compréhension médicale de base et les outils de référence associés qui peuvent fournir ceci
  • Comment un rondin médical organisé attache toutes les informations importantes ensemble dans un intégrateur façonnez

Donné ce travail préparatoire, que peut être dit au sujet d'un diagnostic précoce de PC ?

Il semble surnaturel qu'aujourd'hui nous discutons toujours les vertus d'un diagnostic précoce de PC au moyen des outils PSA-associés et du DRE. Je marquerais ceci à la craie comme réflexion de la vieille énonciation

Ne confondez pas le message avec le messager.

ou son expression alternative :

Ne confondez pas la mission avec l'homme.

Le problème n'est pas avec le diagnostic précoce de cette maladie mais avec ce que nous faisons avec la réalisation d'un tel diagnostic dans les contextes suivants :

L'arrangement biologique global du patient

  1. Les qualifications et le manque de qualifications des professionnels médicaux disponibles au patient
  2. Les contraintes, le cas échéant, des finances personnelles ou de l'assurance-maladie du patient

Les souhaits du patient en réponse à un tel diagnostic

Par exemple, si nous devions discuter un homme de 85 ans avec la maladie d'Alzheimer loin-avancée, il ne semble aucun raisonnable de poursuivre un diagnostic de PC à moins que nous ayons des raisons de croire qu'un tel diagnostic bénéficierait sensiblement le patient. Dans une situation différente, si un patient est diagnostiqué avec le PC et ses résultats biologiques, par exemple, vitesse de PSA et temps de doublement, indiquez un volume de tumeur et une stabilité très petits du processus biologique, puis les changements nutritionnels et de mode de vie peut être suggéré de ralentir le processus biologique. Ceci permet souvent au patient de survivre au PC. Nous pouvons employer une stratégie de l'attente attentive (WW). WW ne signifie pas ignorer des paramètres biologiques. Peut-être le terme WW devrait avoir été remplacé il y a bien longtemps par l'observation actuelle d'Objectified de terme (OOO). Actuellement, de plus en plus les articles médicaux précisent la valeur d'employer une approche rationnelle à OOO en écoutant la biologie du PC.91-97

Nous ne devrions pas dire à des patients que la fabrication d'un diagnostic du PC est dangereuse en raison de la morbidité et de la mortalité de diverses thérapies envahissantes quand de telles thérapies dans les mains de l'échelon supérieur des médecins praticiens sont pas du tout sensiblement associées à de tels résultats défavorables dans la majorité écrasante de patients.98,99

Un paradoxe de nos temps modernes est la participation des compagnies d'assurance dans les processus décisionnels médicaux tels que le criblage pour le PC, l'échafaudage du PC, et quels choix de traitement sont à la disposition du patient. Il n'est pas aussi étonnant que les compagnies d'assurance souhaitent commander ceci, mais il est incroyablement douloureux d'observer que les médecins travaillant pour de telles sociétés permettraient leur formation professionnelle et jugement à dépasser par les besoins économiques de la compagnie d'assurance. Je crois que ceci reflète un conflit d'intérêt de la part de ces médecins. À mon avis, cette conduite viole le serment d'Hippocrate et est certainement une violation des Droits du Homme qui est tacitement acceptée et pardonnée donc dans une société censément sophistiquée.

Ironiquement, si les conseillers à ces compagnies d'assurance liraient des documents médicaux plus soigneusement, ils utiliseraient des manières d'empêcher la maladie significative, diagnostiquent la maladie tôt où présent, et évitent les coûts très élevés liés à un diagnostic en retard de PC et d'autres maladies. J'attribuerais ceci à la vision à court terme et à être « pennywise et poundfoolish. » Dans mon expérience, l'aspect effrayant de ce contrôle de gestion de la maladie par quelques compagnies d'assurance est qu'ils reportent le traitement actif jusqu'à ce que le patient soit jusqu'ici avancé que la mort précède souvent n'importe quelle occasion de faire le patient bon. Je crois que les sciences économiques de la compagnie d'assurance ont appelé le concept pathologique qui la « mort est rentable. » J'ai vu ceci trop souvent pour le considérer comme une aberration en faisant face aux organismes ainsi motivés. La recommandation du consommateur et la sauvegarde sont mal nécessaires. L'expression caveat emptor ou « a laissé l'acheteur prendre garde » est en état de fonctionnement ici.

Les souhaits du patient--c'est-à-dire, les souhaits au courant et instruits de patient et d'associé--doit être pris en considération. On histoire peu commune mais vraie qui se rapporte à ceci est celle d'un patient qui a été récemment diagnostiqué avec le PC. Sa vie sexuelle était pas du tout importante pour lui par rapport à la nécessité de son sentiment assuré que la prostate entière et les tissus environnants ont été enlevés à l'heure du RP. Bien qu'il ait exprimé ceci à son médecin, et spécifiquement sa décision pour ne pas avoir une procédure nerf-économiquement, le patient était déçu et déprimé quand il s'est rendu compte qu'il avait été soumis à une procédure nerf-économiquement bilatérale. N'était pas ce ce que le patient a voulu. C'est le seul cas où j'ai personnellement été témoin d'un homme qui était malheureux au sujet de avoir des constructions après un prostatectomy radical (RP). Les souhaits du patient avaient été escomptés et ignorés par le médecin.

Avec toutes ces situations discutées, quels outils relativement simples et peu coûteux peuvent être utilisés pour discerner que le PC pourrait être présent ? ?

La densité de PSA plus haut que 0,15 ng/cc devrait soulever l'inquiétude concernant le PC

Si une détermination du volume de la prostate a été faite par ultrason ou une autre technique radiologique, nous pouvons calculer la densité de PSA (PSAD) ou la quantité de PSA (exprimée en nanograms) chaque centimètre cubique du volume de prostate. Le PSAD est simplement la valeur du sérum PSA divisée par une détermination précise de volume de glande.

PSAD = volume de glande de ÷ du sérum PSA (par TRUSP ou Endorectal IRM)

Quelques médecins sont incroyablement astucieux en ayant la capacité d'estimer le volume de glande à moins de 10% des déterminations plus objectives de volume de glande qui sont obtenues utilisant des études radiologiques telles que l'ultrason transrectal de la prostate (TRUSP), ou de représentation de résonance magnétique endorectal (IRM endorectal). Les résultats de PSAD de 0,15 ng/cc ou plus grands sont plus compatibles à un diagnostic de PC que si le PSAD est inférieur ceci.100-102 il y a très peu dans la médecine qui est une garantie absolue, un défini oui ou non. Par conséquent, on lui suggère fortement qu'une combinaison des modalités soit employée pour augmenter l'exactitude de n'importe quel genre d'évaluation. Cette analyse combinée de modalité était la base pour les approches de percée d'Oesterling103 et Partin104 et les nombreuses analyses suivantes que nous employons dans une évaluation des risques complète pour le patient individuel.

PSAD de zone de transition plus précis que PSAD pour le diagnostic du PC

Une amélioration récente à la valeur du PSAD fait un PSAD de la zone de transition (TZ) de la prostate ; ceci s'appelle le PSAD-TZ. McNeal a proposé à l'origine l'anatomie zonale de la prostate.105 il a divisé la prostate en trois zones glandulaires : transition, central, et zones périphériques (voir le schéma 4). Le PSAD-TZ s'est avéré plus précis qu'un PSAD simple de la prostate entière.

PSAD-TZ = volume de glande de ÷ du sérum PSA
(par TRUSP ou Endorectal IRM de la TZ)

Dans une étude prospective de 559 patients, 217 hommes avec le PC et 342 avec BPH histologiquement confirmé ont été évalués avec PSA, PSAD, PSAD-TZ, et les pour cent libèrent la PSA. L'analyse multivariée et les courbes de ROC ont prouvé que PSA-TZ et pour cent PSA gratuite (f/t PSA) étaient les facteurs prédictifs les plus puissants et fortement les plus significatifs du PC. Les secteurs sous les caractéristiques de fonctionnement de récepteur (ROC) courbent pour PSA-TZ et pour cent PSA gratuite étaient 0,827 et 0,778, respectivement (p = .01). La combinaison de f/t PSA avec PSA-TZ [secteur sous courbe (AUC) = 88,1%] a augmenté de manière significative l'AUC par rapport à chacune des autres paramètres aussi bien que de leur seule combinaison (p = .02). Les prochaines meilleures combinaisons étaient PSA-TZ + PSAD, PSA-TZ + PSA, et f/t PSA + PSA.

Note : L'exactitude est mesurée par le secteur sous la courbe de ROC. Un secteur de 1 représente un essai parfait : un secteur de .5 représente un essai sans valeur. Un guide sommaire pour classifier l'exactitude d'un examen de diagnostic est le système de point scolaire traditionnel :

.90-1 = excellent ; .80-.90 = bon ; .70-.80 = juste ;
.60-.70 = pauvres ; .50-.60 = échouer.

Voir l'examen par la bande TG : Interprétation des examens de diagnostic, université de centre médical du Nébraska à
http://gim.unmc.edu/dxtests/ROC3.htm.

En ce qui concerne un essai individuel, PSA-TZ suivis de f/t PSA et PSAD étaient les facteurs prédictifs simples les plus puissants du PC dans les patients ayant un sérum PSA entre 4-10 ng/mL. Le f/t PSA plus PSA-TZ était la combinaison la plus efficace.107 que les mêmes résultats ont jugés vrai pour des valeurs de PSA de 2.5-4 ng/mL.108

La vitesse de PSA reflète l'activité biologique du processus de PC

La vitesse de PSA (PSAV) est une déclaration de la façon dont rapidement la PSA accélère. C'est le taux de changement de PSA calculé par an du temps. Par conséquent, si la PSA sur 1/1/98 était 0,5 ng/mL et sur 7/1/98 il était 1,0 ng/mL et puis atteignait 2,0 ng/mL sur 1/1/99, le PSAV serait 1,5 ng/mL par an. Le PSADT serait de 6 mois parce que la PSA double uniformément tous les 6 mois. Plus le PSAV est rapide, plus le PSADT est court. Une telle cinétique de PSA est les entrées supplémentaires d'information pour le médecin observateur et/ou le patient et l'associé autorisés. Les résultats de tels essais devraient soulever ou abaisser le soupçon au sujet de la présence d'un processus pathologique, c.-à-d., PC.109-111 il est important de souligner cela qui combine sensoriel multiple, ou les entrées de données, augmente notre compréhension de la biologie de la maladie. S'il ressemble à un zèbre, marche comme un zèbre, et a des rayures, c'est probablement un zèbre. La capacité de manoeuvrer les entrées sensorielles multiples dans un plan d'action pour le diagnostic et la survie améliorés est un cachet de la pensée de plus haut niveau. Trop souvent, dans la médecine ou dans la vie, nous essayons d'accrocher tous nos chapeaux sur un crochet. Le PSAV s'est également avéré une cause déterminante importante dans la survie dans les patients avec le PC indépendant d'androgène (AIPC) ou le soi-disant PC de réfractaire d'hormone.112

Plus de points de repères dans ces déterminations et plus la période de temps dont une tendance est maintenu est longue, plus la validité de tels calculs est grande.113.114 le concept important étant à la base de ce qui précède est la génération persistante de la PSA par la population de cellules de tumeur se reflétant dans la circulation sanguine et déterminé par l'essai répété.

Le temps de doublement de PSA reflète la croissance de tumeur

Le PSAV nous indique comment rapidement la PSA augmente par an. Le PSADT nous indique la longueur en quelques mois où elle prend pour la PSA au double dans la quantité. Tous les dérivés mathématiques de l'essai périodique de PSA expriment le processus biologique.115 Le PSADT moyen du PC est approximativement 48 mois, ou de 4 ans. Les hommes avec une prostate absolument saine n'ont aucun PSADT appréciable ; leurs niveaux de PSA demeurent essentiellement des décennies finies plates d'observation. Les hommes avec BPH ont des temps de doublement très lents de PSA--habituellement sur 12 ans.

Des hommes se présentant avec des données historiques montrant PSADT de moins de 12 ans doivent être présumés pour avoir le PC jusqu'à avéré autrement.116 Le PSADT chez les hommes avec le PC histologiquement établi est un outil précieux dans :

  • La gestion du PC (attente attentive contre le traitement actif).97,117,118
  • La prévision de l'ampleur ou étape de la maladie.119
  • La corrélation de PSADT avec la normale contre ADN anormale (ploidy).120
  • La probabilité de la répétition locale et de la maladie métastatique après traitement local.121-124

Le même concept du temps de doublement de PSA mettant en parallèle le taux de croissance biologique de la tumeur peut être appliqué à d'autres marqueurs biologiques de malignité de PC. Biomarkers tels que PAP (phosphatase acide prostatique), le CEA (antigène carcino-embryonnaire), CGA (le chromogranin A), et NSE (enolase neurone-spécifique) peut être exprimé en variantes de PC qui habituellement sont associées aux hauts scores de Gleason, par exemple, 8-10.125.126 dans de tels patients, l'expression de la PSA dans le sang ou le sérum peut ne pas être grand. Ceci désigné sous le nom de la fuite de PSA.127 la fuite de PSA dans le haut PC de score de Gleason est relativement bas. Par exemple, une vingtaine de Gleason de 10 a une fuite de PSA d'approximativement 1,0 mg/cc contre 4,0 mg/cc pour une vingtaine de Gleason de 6.

Par conséquent, dans les patients avec un score de Gleason de 8-10, la PSA devient moins de marqueur fiable d'activité de la maladie. Quelques tumeurs peuvent mettre en évidence le dedifferentiation et exprimer relativement peu de PSA en dépit d'autres résultats d'activité de PC tels qu'un balayage d'os, une douleur osseuse, et des altitudes progressifs en phosphatase alcaline et déshydrogénase lactique (LDH) aussi bien que d'autres essais. Ceci est inhabituellement vu dans le PC nouvellement diagnostiqué à moins que la maladie ait été diagnostiquée tard et la possibilité de la mutation affectant la population de PC s'est produite. De tels patients présentant un diagnostic en retard se présentent souvent avec des niveaux de PSA plus grands que 20 et pas inhabituellement plus considérablement que 50. La probabilité de la maladie en dehors de la prostate est plus grande dans de tels patients, reflétant encore la nature plus agressive de la population de cellules de PC.

Par conséquent, nous nous renseignons sur une tumeur basée sur l'activité biologique qu'elle se manifeste. Le même principe impliquant la cinétique de biomarker a la valeur dans la surveillance des patients présentant de diverses malignités communes (voir le tableau 6). Les concepts importants dans l'utilisation des marqueurs biologiques sont d'obtenir le sang à la ligne de base après que le diagnostic soit établi pour voir quels marqueurs la tumeur produit et pour surveiller le cours du patient après que traitement pour s'assurer que n'importe quels marqueurs élevés sont revenus aux niveaux normaux et qu'ils restent là.128 ceci est le même principe utilisé dans l'évaluation du PC et de surveiller la réponse à tous les types de thérapie. C'est un outil simple qui devrait être considéré comme d'excellents moyens d'évaluer l'activité biologique.

Biomarkers du tableau 6. qui peuvent refléter l'activité de tumeur en Major Cancers et hémopathies

Les Biomarkers sont des produits de la cellule de tumeur qui jouent un rôle fonctionnel dans la croissance, la diffusion, ou la sustentation de la population de cellules de tumeur. À mesure que l'activité de tumeur augmente, le volume de tumeur augmente également, qui souvent est reflété au niveau du biomarker.

Type de Cancer

Major Marker (s)

Marqueurs secondaires

Prostate

PSA, PAP, testostérone, prolactine

CGA, le CEA, NSE, TGF-b1, IL-6sR, CA 125

Sein

CA-15-3, CA 27-29, LE CEA, TPA

BCA225, CA 549, MCM

Poumon (cancer de poumon de non-petit-cellule)

LE CEA, CA-125

Poumon (petit cancer de poumon de cellules)

CGA, NSE

Deux points

LE CEA, CA19-9, CA 72-4

Gastrique

LE CEA, CA 19-9

CA 72-4

Pancréatique

LE CEA, CA-19-9

CA 72-4

Testiculaire

AFP, bHCG

Ovarien

CA-125

DM-70K

Lymphome

IL2-receptors, LDH

TK

Myélome

IgG, IgA, IgM, chaînes légères

IgD, IgE

Carcinome Hepatocellular

AFP

 

L'éjaculation du tableau 7. augmente la concentration Prostate-spécifique en antigène de sérum

Un essai subissant patient de PSA pourrait être par distraction creusé des rigoles dans une pleine manoeuvre de PC--avec des biopsies--si l'attention n'était pas prêtée à son histoire d'activité sexuelle avec l'éjaculation avant le dessin de la prise de sang la PSA. Si sa PSA apparente était 2,0, cet effet est substantiel en toutes les périodes de temps jusqu'à pendant 48 heures. Si la PSA apparente était 2,5, la PSA corrigée aurait seulement l'importance pour l'éjaculation pendant 1 heure avant l'essai en laboratoire. Le résultat est : ne faites pas l'essai de PSA au cours de la période de 48 heures suivant l'éjaculation.

PSA apparente (ng/mL)

Heures avant l'essai de PSA quand l'éjaculation s'est produite

PSA corrigée (ng/mL)

2.0

1

1.2

6

1.7

24

1.8

48

1.6

2.5

1

1.7

6

2.2

24

2.3

48

2.1

Données de Tchetgen et autres (1996) 132

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