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Cancer de la prostate

Mesures de support de soin impliquées dans le diagnostic, l'évaluation, et le traitement des hommes du cancer de la prostate

Diagnostic

(1) DRE (examen rectal numérique) : Ceci doit être fait doucement, et avec du lubrifiant suffisant. Le sphincter rectal du patient devrait être donné l'heure de s'ajuster sur la palpation initiale du doigt enfilé de gants. Ceci ne devrait pas être un « travail de RAM » qui est trop souvent décrit par les patients traumatisés. Aucun patient ne devrait atteindre pour le lustre pendant un DRE. Il peut y a un sens inconfortable de plénitude, un sentiment maladroit qu'il peut y avoir une certaine fuite de fluide séminal, mais si le médecin est à même de faire un DRE, le patient ne devrait pas être craintif d'un autre de ce genre examen.273 j'ai constaté que si je décris au patient ce que je fais, et sentir, pendant la procédure entière, le patient davantage est concentré sur écouter ce que je dis que sur n'importe quel malaise mineur il peut éprouver.

Les notes du médecin au sujet du DRE devraient être détaillées. Une évaluation du volume de glande, une notation de tous secteurs méfiants pour le PC, et si le présent, leur ampleur concernant la taille, est clairement écrit dans le disque médical. L'utilisation des descripteurs tels que modérément agrandi ou 1+ agrandi est sans valeur. Le médecin devrait commettre à une évaluation du volume de glande en centimètres cubiques. Une désignation de T-étape, essentiellement équivalent à l'étape clinique de la maladie, devrait également être par habitude enregistrée.

Après que le DRE soit complet, le médecin devrait avoir des tissus disponibles pour que le patient s'essuie et pour lui permet d'employer les toilettes pour se nettoyer pour promouvoir et se laver les mains. Le patient ne devrait pas dépenser le reste du jour glissant autour sur le lubrifiant laissé plus de du DRE. Ceci peut sembler être une quantité excessive de mots à dépenser à ce sujet, mais c'est l'une des premières interactions physiquement intimes que le médecin a avec le patient. Il devrait créer un sens de confiance qui le médecin est sensible à cette situation embarrassante et maladroite.

(2) Venipuncture (dessin de sang) : C'est quelque chose que le personnel du médecin fait, mais il traumatise également tellement potentiellement qu'une certaine discussion est nécessaire. Assumant une veine de bonne taille est trouvé et le R.N. ou le technicien de laboratoire n'a eu aucun problème en obtenant le sang, une protection de gaze devrait être placé au-dessus de la veine pendant que l'aiguille est retirée. Le patient devrait être dit pour appliquer la pression ferme avec ses doigts au-dessus de cette protection de gaze et pour la tenir pendant quelques minutes.

Ce que j'ai vu trop souvent est que l'aiguille est retirée et presque immédiatement un bandage est appliqué pour couvrir le site de venipuncture. Aucune mention n'est faite pour que le patient applique la pression pendant au moins 3-4 minutes. Il est comme si la bâche du site de sortie d'aiguille avec un bandage éliminera la possibilité du saignement après venipuncture. Trop souvent, le patient est laissé avec le sang sur son habillement, un hématome au site du venipuncture, la perte possible d'utilisation de cette veine, et le stress émotionnel la prochaine fois qu'il a le sang dessiné. Ces deux interactions sont très simples, pourtant souvent mal fait.

(3) TRUSP (ultrason transrectal de la prostate) avec des biopsies : La procédure devrait être discutée à l'avance avec le patient et son associé. L'importance d'éviter des drogues telles qu'aspirin et NSAIDs pendant au moins 10 jours avant des biopsies de prostate devrait être mentionnée. Etant donné la vulgarisation du saignement dans la prostate et du sang dans l'urine ou le sperme après TRUSP avec des biopsies, 274.275 que je crois qu'il serait raisonnable que les médecins fassent un temps interne de saignement de calibre (TBT). C'est un essai bon marché et facile pour éliminer un effet de la drogue sur les plaquettes qui seraient associées à un risque accru pour le saignement prolongé après des biopsies multiples.

La chaîne normale de Surgicutt TBT est moins de 9 minutes. Surgicutt est disponible par ITC, Inc. chez www.itcmed.com. Le nombre de service client des États-Unis est (800) 631-5945. Deuxièmement, un urologue ou tout autre médecin prévoyant de faire les biopsies devrait, comme question de routine, de vérifier le CBC du patient (hémogramme), le compte de plaquette absolu, la pinte (temps de prothrombine), et l'APTT (temps de céphaline activé). Si le compte de plaquette est normal (plus de 150.000) et tous la pinte, les PTTs, et les TBT sont dans des limites normales, alors n'importe quel risque potentiel pour l'hémorragie significative de TRUSP avec des biopsies en raison d'un problème lié au sang serait exclu.

Si la saignée est persistante après TRUSP avec des biopsies, Proscar à une dose de mg 5 par jour devrait être considéré. Même face aux anomalies de coagulation, comme mentionnées ci-dessus, un rapport par Kearney a et autres montré une diminution marquée du saignement brut (hématurie) avec l'utilisation de Proscar. Notez que cette étude a fait participer des hommes de BPH et le saignement qui s'est produit était indépendant des biopsies de prostate.276 critiques aux résultats de cette étude sont les rapports supplémentaires indiquant la fonction clé que les androgènes tels que la testostérone et le dihydrotestosterone (DHT) jouent en augmentant VEGF.218.240.277 il devrait venir en tant qu'aucune surprise que Proscar et/ou d'autres inhibiteurs de formation de DHT auraient la capacité de diminuer la saignée due au hypervascularity du tissu connu pour se produire dans BPH et dans le PC.278

En tant qu'élément du soin de support du patient, les médecins devraient employer de telles stratégies pharmacologiques dans les patients présentant le saignement persistant après TRUSP avec des biopsies. Cette intervention prendrait en considération que l'utilisation des drogues telles que Proscar ou 5 autres inhibiteurs d'alpha-réductase tels qu'Avodart® (dutasteride) sont efficaces à réduire l'angiogenèse en vertu de diminuer VEGF dans le tissu prostatique.

En plus, d'autres études dans des patients de cancer du sein ont prouvé que l'enzyme COX-2 -est réglée dans le tissu de cancer du sein et que ceci est associé à une augmentation des vaisseaux sanguins de tumeur (densité de microvessel) et de VEGF.279 nous savons que beaucoup de patients de PC auront également la sur-expression de COX-2 et ceci devrait suggérer le traitement par l'inhibition COX-2, que ce soit par l'intermédiaire de la manipulation diététique ou par des drogues. Par conséquent, dans la gestion du saignement persistant du tissu de prostate ou de n'importe quel tissu qui peuvent avoir une augmentation dans des vaisseaux sanguins dus à l'activation de la voie d'angiogenèse de COX-2/VEGF, ces mesures sont des options raisonnables à discuter avec vos médecins.

Est non seulement la complication de saignement de la biopsie traumatique pour le patient, mais elle interfère également l'interprétation d'autres études d'investigation due aux effets de l'hémorragie dans la prostate. Par exemple, si le PC est diagnostiqué et un IRM endorectal est suggéré pour l'évaluation, l'occurrence de n'importe quel saignement intraprostatic significatif compliquera l'interprétation de l'IRM parce que le cancer et les hémorragies chacun des deux démontrent la même basse intensité de signal.280 cela prendra un minimum de 8 semaines pour que l'hémorragie postbiopsy se dégage suffisamment pour permettre à l'IRM endorectal d'être fait dans des conditions optimales.

La préparation du patient pour le TRUSP avec des biopsies devrait inclure un cours d'une journée des antibiotiques prophylactiques (Cipro, Floxin, ou Levaquin) et du lavement d'une flotte pour dégager la chambre rectale.281-283

Le patient devrait recevoir un certain type de médicaments anti-douleur avant les biopsies réelles.284.285 il est étonnant qu'un dentiste donnera par habitude Novocain aux cavités dentaires de difficulté, mais des hommes passant par 6-13 biopsies de leur prostate ont été offerts l'analgésie locale seulement pendant les 5-6 dernières années. Les études montrant l'efficacité en réduisant la douleur de la procédure de biopsie ont utilisé des injections du lidocaïne (1%) dans le tissu entourant la prostate285-288 ou ont employé le gel de lidocaïne (2%) comme lubrifiant pour l'insertion de la sonde transrectal afin de fournir l'analgésie pendant la procédure de biopsie.289.290 qu' il est témoignage triste que de telles études n'ont pas été faites il y a 10-15 ans et qu'actuellement moins de 50% de patients subissant la biopsie sont offerts l'analgésie periprostatic ou une autre approche pour diminuer leur douleur.281,291,292

Bien que pas aussi distressing au patient qu'un TRUSP avec des biopsies, l'utilisation d'une sonde endorectal pendant une étude endorectal d'IRM peut causer le malaise et la douleur. Tout au long de la route du diagnostic, de l'évaluation, et de la gestion, le médecin de soin devrait être sensible à tout émotif ou misère physique que l'homme avec le PC peut rencontrer. On devrait lisser la route et le voyage facilité ainsi. L'insertion d'une sonde endorectal et l'inflation du ballon entourant la sonde peuvent être une surprise désagréable. J'ai entendu que ceci de beaucoup d'hommes a attrapé inconscient. Il est très simple d'informer un patient qui prévoit cette procédure au sujet du malaise possible et de proposer des contournements.

Peut-être un régime liquide complet la veille de et le lavement d'une flotte jusqu'à ce que clair au matin de l'IRM endorectal diminuera le malaise parce que la chambre forte rectale sera vide. Le médecin primaire du patient peut également prescrire mg du valium 5 et Vicodin es, avec 1 comprimé de chaque médicament pour prendre environ 30 minutes avant la procédure. Si le patient n'a pas eu l'expérience préalable avec ces drogues, son médecin pourrait prescrire quelques comprimés supplémentaires de chacun de sorte que le patient puisse éprouver comment il se sent après la prise de cette combinaison. Naturellement, le patient ne devrait pas consommer les boissons alcoolisées ou conduire quand ces drogues sont prises. Ce genre d'approche peut changer l'expérience du patient d'une caractérisée par inquiétude et douleur en une d'assuredness et de malaise acceptable.

(4) LUTS (symptômes inférieurs d'appareil urinaire) : Au cours des évaluations ci-dessus menant à un diagnostic de PC, il n'est pas rare que le médecin rencontre des hommes avoir des problèmes avec LUTS. Des symptômes concernant la lenteur du courant urinaire, la difficulté en lançant l'urination, l'écoulement intermittent du courant, le ruissellement de l'urine près de la fin de l'urination, se levant la nuit pour uriner (nocturia), et d'autres symptômes sont catalogués objectivement par le score d'index de symptôme d'AUA. Ceci est décrit en détail dans l'annexe F (formes) de l'amorce.

Hors de ces problèmes viennent les occasions pour le médecin concentré sur le soin de support. Il peut non seulement diminuer les problèmes provoqués par LUTS, mais met en application également une stratégie pharmacologique qui a un effet d'anti-PC. L'efficacité du traitement multitâche rapporte au fait que, le plus souvent, nos thérapies, si choisie soigneusement, peut obtenir les avantages multiples. Clairement, si LUTS est traité avec le finasteride (Proscar), nous également lançons les effets biochimiques suivants :

  • Inhibition du type II de l'alpha-réductase 5, bloquant la conversion de la testostérone en DHT
  • Réduction du facteur de croissance épidermique (EGF), particulièrement dans la zone periurethral293
  • Réduction des éléments glandulaires et stromal dans la prostate294
  • Diminuez dans VEGF
  • Diminuez dans la densité de microvessel
  • Expression diminuée de facteur de croissance de base de fibroblaste (bFGF)295
  • Vers le bas-règlement de l'expression 296 du récepteur d'androgène (AR)
  • Diminuez dans l'expression du gène IGF-1 dans les patients 35de BPH
  • Plus grande mort cellulaire programmée des cellules épithéliales 297de PC

Pour ajouter le compliment à l'avantage, les agents (alpha-1-blockers) qui améliorent l'écoulement d'urine en affectant le muscle lisse periurethral se sont avérés synergiques avec Proscar en causant l'apoptosis de cellules de prostate.297 ces effets ne sont pas limités à la population bénigne de cellules de prostate de BPH, mais sont également en état de fonctionnement dans le PC. Dans l'étude par le Glassman et autres, le terazosin (Hytrin), un alpha-1-blocker utilisé en traitant LUTS, s'est avéré pour causer l'apoptosis des cellules de prostate et synergique avec Proscar. Dans notre soin de support des patients de PC, nous pouvons choisir les drogues qui ont des modes "MULTIPLE" d'action biologique et ce faisant, améliorer les résultats pour nos patients. En d'autres termes, nous pouvons traiter LUTS et améliorer la qualité de vie pour les hommes avec ces symptômes, tout en en même temps ayant un bienfait contre le PC.

Le tableau 17 énumère une partie de la littérature citant l'activité des agents de blocage d'alpha-1-adrenoreceptor en causant la mort cellulaire programmée aux cellules de prostate, bénignes et malignes. De l'alpha-1-blockers employé aux Etats-Unis aujourd'hui pour traiter LUTS, deux sont dans la classe pipérazinylique de quinazoline. Ce sont Hytrin (terazosin) et Cardura (doxazosin). Apoptosis de cause de ces agents des cellules de PC. Le troisième agent, Flomax (tamsulosin), un alpha-1-blocker dans la classe de sulfonamide, n'a pas les effets apoptotic de Hytrin ou de Cardura.

Tableau 17. Les drogues normalement employées pour traiter LUTS peuvent causer l'Apoptosis et avoir d'autres effets contre le PC indépendant d'androgène (AIPC)

Cette table accentue comment un médecin utilisant les effets multitâche des drogues actuellement en service peut augmenter le soin de support des hommes avec le PC. Ces résultats suggèrent également un rôle possible pour ces agents dans la prévention du PC.

Drogues d'étude

Population de cellules

Effets biologiques

Auteur

Référence

Hytrin

BPH

Apoptosis accru

Glassman

297

Hytrin

BPH avec le PC

Apoptosis accru ; densité de microvessel (MVD) diminuée ; Expression de PSA dans le tissu diminuée ; VEGF sans changement

Kaledjian

241

Cardura

PC (AIPC)

Apoptosis accru par l'intermédiaire du vers le bas-règlement bcl-2

NG

298

Les deux drogues

BPH

Apoptosis en cellules épithéliales et stromal ; expression d'alpha-actine de muscle lisse diminuée

Chon

299

Les deux drogues

PC (AIPC)

L'Apoptosis des cellules de PC a augmenté indépendamment du blocus alpha-1

Benning

300

Les deux drogues

BPH et PC

Apoptosis accru de la façon dépendante de la dose

Kyprioanou

301

Les deux drogues

PC (AIPC)

Apoptosis synergique avec la thérapie radiologique (droite) quand Hytrin ou Cardura donné avant ou après la droite ; BAX ou caspase-3 non accru

Cuellar

302

LUTS a également un autre rôle potentiel dans les interactions de support de soin entre les patients de PC et leurs médecins--le choix du traitement primaire de PC. Les choix actuellement admis de la thérapie primaire incluent :

  • RP
  • Droite de sorte, comme

3D-conformal DROITE,

  • Brachytherapy conventionnels,
  • taux de Haut-dose brachytherapy,
  • Faisceau droite de Proton,

Faisceau neutron droite ;

  • Cryo-chirurgie ;
  • ADT ;
  • Attente attentive.

Dans l'arrangement de l'appareil urinaire inférieur significatif les symptômes qui ne sont pas sensibles aux thérapies disponibles, RP, fait par un chirurgien, résoudront le problème de LUTS. En revanche, la droite aggravera habituellement LUTS et posera pas de temps en temps des problèmes avec la conservation urinaire TURP de nécessité (résection transurethral de la prostate). Quel RP accomplit à cet égard est le retrait de l'urètre prostatique--le site de la compression par le tissu de la zone de transition de la prostate. La zone de transition est la partie de l'anatomie zonale de la prostate qui est sensiblement augmentée chez les hommes avec BPH, un problème qui se produit généralement en association avec le PC (voir le schéma 4).

Il est raisonnable de considérer, à cet égard, l'utilisation d'ADT3, qui combine un agent de LHRH-agoniste tel que Lupron, Zoladex, LA de Trelstar, ou Viadur avec un antiandrogen tel qu'Eulexin, Casodex, ou Nilandron et un inhibiteur de réductase de l'alpha 5 tel que Proscar ou Avodart, aussi bien qu'un dresseur alpha-1 à la lumière des données présentées dans le tableau 17. Si l'ADT3 plus alpha-1-blocker est donné avec d'autres mesures de support de soin, le patient a de nombreuses manières d'employer cette thérapie avec des stratégies thérapeutiques et pronostiques. C'est particulièrement vrai chez les hommes pas physiquement adaptés assez pour subir un RP ou dans ceux avec les facteurs de risque qui suggéreraient que le RP ne soit pas susceptible d'être curatif. Ceci sera discuté dans une section postérieure.

Évaluation

(5) choix des études de diagnostic pour évaluer l'étape chez les hommes nouvellement diagnostiqués avec le PC : Le soin de support du patient fait participer également un médecin assez bien informé au sujet du PC pour savoir quand ne pas employer des dollars de soins de santé dans les essais de commande du rendement négligeable dans la manoeuvre d'un patient de PC. Ceci diminue les coûts aux patients, réduit au minimum l'exposition aux rayonnements ionisants, et réduit la charge de travail sur le personnel de soins de santé quand les essais inadéquats au statut biologique du patient ne sont pas nécessaires.

Cela vaut particulièrement pour des balayages de CT du bassin et de l'abdomen. Tel étudie fait peu de temps après que le diagnostic sont rarement anormal. L'élimination de telles procédures chères a pu améliorer les fonds médicaux directs à un essai ou à un traitement plus productif. Dans les patients nouvellement diagnostiqués de PC avec Gleason scores moins que (4,3)--validé par un laboratoire ou un pathologiste expert--un balayage de CT n'est pas indiqué à moins que la PSA dépasse 20 ng/mL. Dans une étude de 425 patients de PC, les auteurs ont conclu cela dans les patients asymptomatiques présentant le cancer de la prostate nouvellement diagnostiqué et non traité et les niveaux du sérum PSA de moins de 20 ng/mL, la probabilité des résultats positifs sur CT abdominal/pelvien est extrêmement - bas (< 1,0%).303

Tableau 18. Les implications de l'abus de l'échafaudage étudie dans les patients nouvellement diagnostiqués de PC présentant une PSA de < ou = 10 ng/mL ou < ou = 20 ng/mL.

Des patients le plus nouvellement diagnostiqués avec le PC sont soumis à un balayage d'os aussi bien que des balayages de CT du bassin et l'abdomen et quelques patients sont également conseillés pour avoir un IRM pelvien conventionnel. Les déchets de soins de santé dans l'arrangement d'un patient nouvellement diagnostiqué ayant une vingtaine validée de Gleason de moins que (4,3), et une PSA de < ou = 10 ng/mL (balayage d'os) ou < ou = 20 ng/mL (bassin de CT, abdomen, bassin d'IRM), mal dirigent l'argent et l'effort à partir d'une stratégie rationnelle qui pourrait offrir bien plus de conseils au survivant de PC, à son associé, et à son médecin.

Examen de diagnostic

Établissement

Rendement

Suggestions/ramifications

Balayage d'os

PSA = 10 ng/mL

0.3-0.5% anormal (1 dans 200-333)

Renoncez au balayage d'os ; l'épargne de $76 millions par année aux Etats-Unis

Balayage de CT de bassin

PSA = 20 ng/mL

< 1% (< 1 dans 100)

Renoncez à l'examen de bassin de CT ; l'épargne de $108 millions par année aux Etats-Unis

Balayage de CT d'abdomen

PSA = 20 ng/mL

< 1% (< 1 dans 100)

Renoncez à l'examen abdominal de CT ; l'épargne de $108 millions par année aux Etats-Unis

Bassin d'IRM

PSA = 20 ng/ml

0,6% (1 dans 150)

Renoncez au bassin d'IRM ; l'épargne de $160 millions par année aux Etats-Unis

Total

L'épargne de $300-400 millions tous les ans !

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