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Le phénomène de Raynaud

Diagnostic et traitement conventionnel

Diagnostic

Le phénomène de Raynaud peut être un état difficile à diagnostiquer parce qu'il a un ensemble complexe de causes, qui peuvent agir par de divers différents mécanismes, et les signes et les symptômes peuvent varier. Le but premier du diagnostic est de déterminer si n'importe quelle condition médicale sous-jacente contribue aux signes et aux symptômes cliniques, en tant que ceci permet au médecin de distinguer primaire du phénomène de Raynaud secondaire (Baumhakel 2010).

Le phénomène de Raynaud primaire est diagnostiqué a basé sur plusieurs critères (Stewart 2012) :

  • Une histoire des attaques, déclenchée par le froid ou l'effort, impliquant les deux mains. La conservation d'un journal intime des attaques et la prise des photographies des secteurs affectés sont utiles. L'histoire peut indiquer des facteurs, tels que des drogues ou des activités (par exemple, fumant) cet initié ou également aggraver les attaques (Goundry 2012). Les cliniciens peuvent également effectuer un « essai de glace, » dans ce que les mains du patient sont submergées en glace ou l'eau glacée pour observer n'importe quelle couleur change (Delp 1986).
  • Manque de nécrose (la mort de tissu) ou d'autres signes des lésions tissulaires.
  • Aucune histoire des signes ou des symptômes physiques de toute condition sous-jacente.
  • Les vaisseaux sanguins normaux dans le clou se plient, le secteur autour du clou, basé sur capillaroscopy. Capillaroscopy est un essai non envahissant dans lequel le médecin examine le pli de clou sous un microscope spécial. Un essai positif (par exemple, les capillaires géants et les hémorragies minuscules) élimine Raynaud primaire en faveur de Raynaud secondaire, et peut être un signe de la sclérose systémique tôt (Herrick 2012 ; Cutolo 2008). Après que le phénomène de Raynaud soit diagnostiqué, capillaroscopy complémentaire est suggéré approximativement tous les 6 mois (Cutolo 2008).

Les essais en laboratoire diagnostiques incluent l'hémogramme, le taux de sédimentation d'érythrocyte (esr), et le criblage antinucléaire d'anticorps (ANA). Le médecin peut également évaluer des taux hormonaux thyroïde et exécuter un rayon X pour confirmer là n'est aucune nervure cervicale, une condition en laquelle une nervure supplémentaire se développe parfois en même temps qu'une vertèbre dans le cou. Ceci peut affecter le flux sanguin, particulièrement aux bras (Herrick 2012).

Quelques spécialistes emploient une technique d'imagerie appelée la thermographie. Dans cette approche, la réaction des doigts à une exposition modérément à froid de la température est surveillée utilisant l'équipement spécialisé conçu pour évaluer le changement de température. Cet essai est cher et rarement utilisé dans l'arrangement de premier soins (Ammer 1996 ; Herrick 2012).

Des essais supplémentaires sont effectués pour différencier secondaire du phénomène de Raynaud primaire (Herrick 2012) :

  • Niveaux d'Autoantibody qui pourraient signifier la présence d'une maladie auto-immune sous-jacente. Les Autoantibodies peuvent faire attaquer le système immunitaire le propre tissu du corps.
  • Doppler artériel et/ou grande représentation de navire si on suspecte l'athérosclérose dans les grandes artères.
  • Dermatoscopy ou ophthalmoscopy, en plus de capillaroscopy, pour identifier les anomalies capillaires.

La présence des ulcérations des doigts ou des orteils est habituellement un signe du phénomène de Raynaud secondaire, et suggère que la cause (par exemple, un désordre existant de tissu conjonctif) doive être examinée (Goundry 2012).

Traitement conventionnel

Le phénomène de Raynaud primaire. La plupart des personnes avec le phénomène de Raynaud primaire peuvent être traitées conservativement avec des approches de mode de vie. (Baumhakel 2010). Les considérations importantes de mode de vie incluent :

  • S'habillant chaudement, dans les couches (Mayo Clinic 2011c).
  • Gardant les extrémités chauffent (les chaussettes, les gants, ou les mitaines chauds de port) (Mayo Clinic 2011c).
  • Prévention touchant tout ce qui vibre (Stewart 2012).
  • L'abandon du tabagisme, depuis le tabagisme est un vasoconstricteur bien connu (Levien 2010).
  • Évitant la caféine, qui est une vasoconstrictrice (Levien 2010).  
  • Prévention du stress émotionnel (Levien 2010).

Cependant, si les symptômes sont fréquents et derniers pendant longtemps, le médicament peut être nécessaire (voir le tableau 1). La plupart des drogues employées pour traiter le phénomène de Raynaud primaire et secondaire favorisent la vasodilation ou suppriment la vasoconstriction. Bien que plusieurs drogues aient été étudiées, peu sont approuvés par Food and Drug Administration (FDA) pour le traitement du phénomène de Raynaud (Stewart 2012 ; Levien 2010).

Les dresseurs de canal de calcium sont typiquement la première ligne du traitement pour Raynaud primaire, et de ces derniers, le nifedipine (par exemple, Adalat®, Afeditab®, Procardia®) a été le plus très utilisé (Herrick 2011, 2012).

Le phénomène de Raynaud secondaire. L'approche la plus importante dans la gestion du phénomène de Raynaud secondaire est de traiter la condition sous-jacente (Herrick 2011). Les patients doivent également suivre les mêmes approches de mode de vie que ceux avec Raynaud primaire, et les dresseurs de canal de calcium sont également le traitement médical principal pour les symptômes du Raynaud. Cependant, les personnes avec le phénomène de Raynaud secondaire qui ne répondent pas aux dresseurs de canal de calcium peuvent avoir besoin d'autres médicaments, qui sont énumérés dans le tableau 1 et décrit ci-dessous (Baumhakel 2010).

Les patients présentant des ulcères, la nécrose, ou le gangrene peuvent être hospitalisés et recevoir les prostaglandines et/ou les inhibiteurs phosphodiesterase-5 (PDE-5) intraveineux. Ceux avec la sclérose systémique sous-jacente peuvent également être traités avec le double antagoniste de récepteur d'endothelin bosentan (Tracleer®) pour empêcher le développement de nouveaux ulcères (Baumhakel 2010). Bosentan est approuvé pour traiter l'hypertension artérielle pulmonaire (Gabbay 2007). Cela fonctionne à côté de l'interférence l'interaction entre la protéine endothelin-1 et les récepteurs cellulaires. L'attache entre la vasoconstriction de ces deux causes, et l'interférence ce processus l'empêche (Clozel 1994 ; Channick 2001).

Dresseurs de canal de calcium (CCB). Ces drogues représentent le traitement principal pour le phénomène de Raynaud peu compliqué primaire et secondaire qui ne répond pas aux changements de mode de vie ; le nifedipine (par exemple, Procardia®) est une drogue utilisée généralement et bien étudiée dans cette classe (Lambova 2009 ; Herrick 2011, 2012). Un aspect important du traitement est de commencer par la plus basse dose, et puis l'augmente graduellement jusqu'à ce que les symptômes s'améliorent. les formulations de Prolongé-libération souvent causent moins effets secondaires et sont habituellement bonnes tolérées (Herrick 2012). Un examen complet de 18 randomisés, procès contrôlés par le placebo et à double anonymat des dresseurs de canal de calcium dans les patients présentant le phénomène de Raynaud primaire a trouvé ces drogues menées aux réductions significatives de la sévérité (réduction approximativement de 33%) et de la fréquence des attaques (Thompson 2005).

Inhibiteurs Phosphodiesterase-5 (PDE-5). Ces drogues fonctionnent, en partie, à côté d'augmenter la vasodilation oxyde-dépendante nitrique. Les études sur leur efficacité sont mélangées, et elles sont habituellement employées quand d'autres drogues vaso-dilatatrices ne sont pas efficaces (Herrick 2012). Une petite étude de sildenafil (Viagra®) dans les patients présentant la sclérose systémique a indiqué que la drogue a amélioré le flux sanguin aux doigts, avec l'avantage maximum étant atteint après quelques mois de traitement ; il a également aidé à guérir des ulcères sur les doigts. Cependant, pendant l'étude, beaucoup de participants ont développé de nouveaux ulcères tout en recevant le traitement, indiquant que la drogue n'empêche pas de nouveaux ulcères de former (Herrick 2012 ; Brueckner 2010).

Deux nouveaux inhibiteurs PDE5 sont étudiés pour le phénomène de Raynaud. Udenafil (Zydena®) est un plus nouvel inhibiteur PDE5 qui est plus sélectif pour PDE5 que les composés précédents, qui empêchent d'autres types de phosphodiestérases aussi bien (Paick 2008 ; Chanté 2012). Un test clinique qui a analysé 52 participants a comparé l'udenafil à l'amlodipine de dresseur de canal de calcium (Norvasc®) pour le traitement du phénomène de Raynaud secondaire ; on n'a observé aucune différence dans le nombre moyen d'attaques par jour entre les 2 groupes (clinicaltrials.gov (a) 2012). Un autre test clinique, évaluant le composé d'investigation PF-00489791, a été accompli en 2011, mais aucun résultat n'était disponible à partir de début 2013 (clinicaltrials.gov (b) 2012).

Angiotensine-conversion des inhibiteurs d'enzymes (ACE). Un examen complet de 3 études sur l'efficacité du captopril (Capoten®) ou de l'enalapril (Vasotec®) comparé au placebo dans les patients au phénomène de Raynaud primaire a trouvé des différences non significatives entre le captopril et le placebo sur le nombre moyen d'attaques par semaine et petite augmentation de la fréquence des attaques avec l'enalapril (Stewart 2012). Néanmoins, les médicaments sont encore prescrits parfois puisque les différents patients peuvent bénéficier d'une certaine prestation.

Antagonistes de récepteur de l'angiotensine II. Ces drogues seul sont parfois employées ou en outre avec des dresseurs de canal de calcium pour traiter le phénomène de Raynaud. Cependant, il y a peu de preuves pour soutenir leur efficacité, et ces drogues peuvent être moins efficaces dans les patients avec Raynaud secondaire à la sclérodermie que dans ceux avec la forme primaire de la maladie (Gliddon 2007 ; Herrick 2012).

Inhibiteurs de reuptake de sérotonine. La sérotonine agit en tant que vasoconstricteur et augmente des caillots sanguins ; donc, les inhibiteurs de reuptake de sérotonine ont le potentiel de soulager les symptômes de Raynaud dans quelques patients (Herrick 2012). Une grande partie des preuves pour leur usage provient des études de cas ou des études cliniques très petites, principalement avec le fluoxetine (Prozac®). Une étude qui s'est inscrite 26 patients présentant le phénomène de Raynaud primaire et 27 patients présentant le phénomène de Raynaud secondaire ont comparé des traitements de six semaines au fluoxetine et au nifedipine, et a indiqué une fréquence et une sévérité diminuées des attaques dans les deux groupes de traitement, mais l'importance statistique a été vue seulement pour des patients soignés avec le fluoxetine. En plus, les comparaisons parmi des sous-groupes de patients ont indiqué que les femmes et ceux avec le phénomène de Raynaud primaire ont montré la meilleure réponse (Coleiro 2001). D'une manière primordiale, quelques études ont indiqué que les symptômes deviennent plus mauvais avec des inhibiteurs de reuptake de sérotonine, alors que d'autres signalaient que les effets ne sont pas différents que ce qui peut être observé avec le placebo (Lambova 2009 ; Levien 2010).

Statins. Plusieurs études suggèrent que la thérapie de statin pour des patients présentant le phénomène de Raynaud secondaire à la sclérose systémique puisse réduire le nombre de nouveaux ulcères sur les doigts ou les orteils. Les Statins ont plusieurs effets, qui incluent supprimer l'inflammation, améliorer la fonction de vaisseau sanguin, et empêcher la prolifération de muscle lisse, qui peut réduire des dommages à la doublure des vaisseaux sanguins liés au phénomène de Raynaud. Quelques études ont prouvé que les statins peuvent retarder des dommages vasculaires, mais la preuve insuffisante existe pour les recommander comme drogue de norme (Kuwana 2006 ; Abou-Raya 2008 ; Herrick 2012).

Prostacyclines. L'infusion intraveineuse de l'epoprostenol de prostacylins (Flolan®, Veletri®), du treprostinil (Remodulin®), et de l'iloprost est un traitement de choix dans les patients présentant le phénomène de Raynaud secondaire grave qui développent des ulcères sur leurs doigts ou orteils. Les études ont constaté que ces médicaments réduisent la sévérité et la fréquence des attaques du phénomène de Raynaud et aident la guérison des ulcères de doigt et d'orteil, alors que l'iloprost diminue également l'inflammation liée à la maladie. Bien qu'il y ait une forme orale d'iloprost, les études sont mélangées concernant son efficacité (Lambova 2009). Une étude présentée lors de la réunion 2011 annuelle de l'université américaine de l'association de rheumatologie des professionnels de la santé de rheumatologie a constaté que la diéthalolamine orale de treprostinil de prostacycline, qui est une forme de sel du treprostinil analogue de prostacycline, a amélioré la perception de patients de leurs ulcérations disponibles de changement et des symptômes du phénomène du Raynaud (Selbold 2011). Cette drogue est d'investigation seulement en date de la période de cette écriture.

Les personnes avec l'ulcération de leurs doigts ou orteils dus au manque de flux sanguin ont besoin des soins médicaux immédiats. Ces patients sont typiquement soignés avec la thérapie intraveineuse, les médicaments anti-douleur, et les antibiotiques de prostaglandine. Les patients peuvent également recevoir des thérapies antiplaquettes et d'anticoagulant, en dépit du manque de preuves pour leur efficacité. Des antagonistes du récepteur Endothelin-1 tels que bosentan peuvent également être employés pour supprimer la vasoconstriction. Deux tests cliniques de bosentan ont trouvé que la drogue a réduit le nombre de nouveaux ulcères de doigt ou d'orteil, mais elle n'a pas guéri les ulcères existants (Herrick 2012).

Tableau 1 :  Médicaments employés pour traiter le phénomène de Raynaud

(Sources : Stewart 2012 ; Baumhakel 2010, sauf indication contraire)

Classe

Générique/marque

Effets secondaires potentiels

Drogues d'antihypertensif vaso-dilatatrices, y compris des analogues de prostacycline

Bosentan (Tracleer®), hydralazine (Apresoline®), iloprost

Mal de tête, rinçage, démangeant, écoulement nasal, angine, d'autres symptômes froids, brûlure d'estomac (Medline plus 2010)

dresseurs Alpha-adrénergiques

Doxazosin (Cardura®), indoramin, prazosin (Minipress®), terazosin (Hytrin®)

L'hypotension, vertiges, mal de tête, battement de coeur de broyage, nausée, faiblesse, gain de poids, change en cholestérol de sang (Mayo Clinic 2010a).

Angiotensine-conversion des inhibiteurs d'enzymes (ACE)

Captopril (Capoten®), cilazapril, enalapril (Vasotec®), fosinopril (Monopril®), lisinopril (Prinivil®, Zestril®), moexipril (Univasc®), perindopril (Aceon®), quinapril (Accupril®), ramipril (Altace®), trandolapril (Mavik®)

Toux sèche, niveau accru de sang-potassium (hypercalémie), fatigue, éruption, vertiges, maux de tête, problèmes de sommeil, battement de coeur rapide (Mayo Clinic 2010b)

Antagonistes de récepteur d'angiotensine-II

Candesartan (Atacand®), eprosartan (Teveten®), losartan (Cozaar®), olmesartan (Benicar®), telmisartan (Micardis®), valsartan (Diovan®)

Mal de tête, vertiges, distraction, obstruction nasale, dos et douleur dans la jambe, diarrhée (Mayo Clinic 2011a)

Dresseurs de canal de calcium

Nifedipine (Adalat®, Afeditab®, Procardia®), amlodipine (Norvasc®), felodipine (Plendil®)

Constipation, mal de tête, battement de coeur rapide, vertiges, éruption, somnolence, rinçage, nausée, gonflement des pieds et jambes inférieures (Mayo Clinic 2010c)

Nitrates

Trinitrate glycerylique, dinitrate d'isosorbure, mononitrate d'isosorbure

Mal de tête, vertiges, irritation cutanée (Chung 2009)

Vaso-dilatateurs périphériques et drogues relatives

Cilostazol (Pletal®), pentoxifylline (Pentoxil®, Pentopak®, Trental®)

Battement de coeur de fièvre, rapide ou irrégulier, douleur thoracique, saignement anormal (rarement), douleur abdominale (moins commune) (Mayo Clinic 2011b ; Mayo Clinic 2012a)

Inhibiteurs de reuptake de sérotonine

Citalopram (Celexa®), escitalopram (Lexapro®), fluoxetine (Prozac®), fluvoxamine (Luvox®), paroxetine (Paxil®, Pexeva®), sertraline (Zoloft®)

La nausée, la somnolence, la bouche sèche, l'éruption, le mal de tête, la diarrhée, la nervosité, l'agitation ou l'agitation, insomnie, ont réduit le désir sexuel ou l'orgasme de atteinte de difficulté, incapacité de maintenir une construction (dysfonctionnement érectile), a augmenté la transpiration, gain de poids (Mayo Clinic 2010d)

Inhibiteurs de la phosphodiestérase type-5

Sildenafil (Viagra®), tadalafil (Cialis®), vardenafil (Levitra®, Staxyn®)

L'indigestion, la brûlure d'estomac, l'écoulement nasal, les maux de muscle et la rigidité (avec Cialis®), mal de tête, vision provisoire change (vision brouillée y compris), froid sue (avec Viagra® et Levitra®) (Mayo Clinic 2012b ; Mayo Clinic 2012c ; Mayo Clinic 2012d)

Statins

Atorvastatin (Lipitor®)

Mal de tête, enrouement, douleur ou tendresse autour des yeux et les pommettes, douleur plus lombo-sacrée ou latérale, urination douloureux ou difficile, étouffant ou écoulement nasal (Mayo Clinic 2012e)